你对鼻咽癌的认知有多少

你对鼻咽癌的认知有多少 [标签:url] [标签:科室] 摘要：鼻咽癌，虽然在世界的发病率不高，但在我国，它却一直以“广东癌”之称而广为人知。 后几十年来，我国对鼻咽癌的研究进展如何，它的诊治手段有个怎样的发展历程，人们对它的认识如何，都需要探讨。 “我国是鼻咽癌的高发区，我们应该最有发言权。但几十年来，我们却没有制定出一个能让国际上使用的临床分期来，这确实是不应该的。”——卢泰祥教授 鼻咽癌，虽然在世界的发病率不高，但在我国，它却一直以“广东癌”之称而广为人知。 后几十年来，我国对鼻咽癌的研究进展如何?它的诊治手段有个怎样的发展历程?人们对它的认识如何?还存在哪些难题需要我们去解决?带着这些问题，中山大学附属 医院鼻咽癌首席专家卢泰祥教授，通过近2个小时的采访，终于能够将鼻咽癌诊治在中国的发展历程粗略地呈现在广大朋友面前了! 上世纪60年代，我国才开始重视鼻咽癌 全世界最早报告鼻咽癌是在1837年。在1901年全世界只报告了13例，当时被叫做“淋巴上皮癌”，由于对它认识不够，甚至很多人将部分淋巴上皮癌误认为淋巴肉瘤。到1911年，才有人在发表的文献中描述了鼻咽癌出现的3个特征：听力障碍，软腭运动障碍，三叉神经痛。当时发现的病例都是晚期的，几乎没有早期病例。 在我国，20世纪30年代才开始认识鼻咽癌。从1935到1940年期间在文献中可见到经过病理证实的鼻咽癌病例，当时的病例发现一般都是晚期。自从认识这个病以后，到1965年，全国一些大的省份城市的专家开始集中在临床上搜集这些病例，当时全国23个省49个城市总共报告了12000例鼻咽癌。而到了70年代，我国才开始进行大规模的鼻咽癌普查。 中山大学 医院从1964年到1982年期间，总共收治了159396例恶性 的病人，其中鼻咽癌就占了51103例，占所有恶性 的33.6%，也就是说有1/3的 病人是鼻咽癌。而中山大学 医院最早开始的普查是在1958年，当时只对广州市和电白县水东镇进行了普查，发现3600多居民中有1.2‰的鼻咽癌患者。 因此，总的来说，我国是从20世纪30～40年代才开始认识鼻咽癌，而真正引起重视是在新中国成立后，在60年代。 中山大学附属 医院卢泰祥教授回忆说，上世纪80年代，中山医科医科大学瘤防治中心的工作人员经常利用周末下到各个工厂、单位进行 的普查，而现在，这种现象几乎没了，这可以说是一种遗憾。 而我国对于 的流行病学调查也很欠缺，全国做得比较好的是上海和天津，但仍资料不全，更新不及时，这都是现今面临的问题。据现有的数据显示，广州地区鼻咽癌的的发病率较上世纪的统计是有升高的，而中山和四会是广东省鼻咽癌的高发地区。 鼻咽癌检查诊断手段：不断在进步 现在发现鼻咽癌病人，一是通过症状，如晨起吐痰，痰中带血；另一个是体检时发现。 而在几十年前，鼻咽癌病人往往只是通过自身症状表现而来就诊的，那时候还没有体检的筛查以及健康普查，也没有这么多的检查手段。在上个世纪60年代以前，检查鼻咽癌的器械只有间接鼻咽镜，一般是在五官科检查;影像学方面的诊断就是拍一个X光片，但早期很难发现鼻咽癌，所以很多漏诊。从70年代初开始，有了EB病毒血清学的检测，那时候我国的鼻咽癌普查就可通过验血查这个指标。而EB病毒血清学检测发展到现在，还有EB病毒壳抗原、EB病毒早期抗原、EB病毒壳抗原的A抗体、G抗体，以及EB病毒DNA的拷贝数等等，现在是多指标的综合检测。 影像诊断也进了一个大台阶：以前仅仅是拍一个X光片，早期是很难发现鼻咽癌的。 后来在上个世纪70年代末，开始有了CT；到80年代又有了核磁共振成像(MRI)，它对于早期诊断鼻咽癌比CT的优越性还高。“我见过一个病人的MRI片子，仅仅只能看到一点点粘膜的粗糙，然后就怀疑是鼻咽癌，进一步化验EB病毒，也是阳性，再取活检后发现果然是鼻咽癌。”卢教授回忆说。 卢教授提醒我们，要警惕鼻咽癌最具特异性的信号：晨起吸痰后吐出发现痰中带血丝，颈部有肿块。一旦发现高度可疑的症状或信号，应该立刻选择专科医院进行检查。另外，如果每年需要进行一次 筛查体检的朋友，也比较好是选择 医院。 鼻咽癌的临床分期：从未停止前进的步伐 在国际上，鼻咽癌最早的临床TNM分期方法由国际抗癌联盟(UICC)于1962年推出。我国的鼻咽癌TNM分期先后经历了1959年天津分期、1965年上海分期、1979年长沙分期、1992年福州分期和2008年广州分期。不同时期的分期，诊断手段不一样，随着临床技术的进步，分期的标准也在不断改进，其中CT、MRI和PET等影像学检查在鼻咽癌分期中扮演着非常重要的角色。 卢教授举例说，以前的’92分期对颈部淋巴结肿块的诊断是根据临床医生摸的，分为“上颈部”和“下颈部”两个分区，自从MRI在临床应用后，它能够检查到鼻咽癌颈部淋巴结的6个分区，而且，对每个区淋巴结的大小、病变程度、坏死情况、有无包膜侵犯、有无血管侵犯等都看得很清楚。由此可见，鼻咽癌的分期不能再使用’92分期了，需要改进，于是2008分期应运而生。 另外，卢泰祥教授透露，全国的鼻咽癌专家正在利用2008分期开展一个全国多中心的前瞻性临床研究，即在全国各地收集病例，按此分期进行诊断，治疗后观察预后，再做评价，希望能够制定出一个我国有代表性的鼻咽癌分期。 “我国是鼻咽癌的高发区，我们有发言权。我们最终的目标是，希望能够拿出一个可靠的诊断标准，呈现在国际抗癌联盟面前，让它成为一个国际标准，让全世界都采用我们的分期。”卢教授说，“但是，现在所要做的工作还很多，任务还很艰巨。” 在2008年底，在中华医学会放射 治疗学分会、中国抗癌协会放射 专业委员会和中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会的领导下，我国成立了“鼻咽癌临床分期工作委员会”，一改过去对于鼻咽癌临床分期“想起来就改”的局面，这个学术机构将不定期地、按照需要、在现有分期的基础上进行修订。以前，没有一个机构去管这个临床分期的问题，十几年甚至几十年都没人去修订它，现在有了鼻咽癌临床分期工作委员会，鼻咽癌临床分期不仅有了一个权威的机构来管理，还可以使得这个工作得到延续。 “鼻咽癌的发病大部分集中在中国，而我们却没有制定出一个有特色的临床分期来，这确实是不应该的。然而，要想跟国际接轨，要想得到国际的认可，我们还有很多很多的工作要做。”卢教授反复强调着这句话。 鼻咽癌治 果：一步一个台阶 据卢泰祥教授介绍，在中山大学附属 医院进行放射治疗的 病人中，有一半是鼻咽癌病人，这并非说明鼻咽癌的发病率高，而是说明鼻咽癌首选的治疗方式是放射治疗。 1、放射治疗技术及设备在进步 (1)在上个世纪四五十年代，因为治疗仪器落后，用的深部X线治疗机，其实就是一个X光机，不但组织穿透浅而且皮肤损伤大，据当时的文献报道，鼻咽癌5年生存率只有15%-28%。 (2)到了五六十年代，钴60治疗机开始使用。它的穿透力强，可治疗相当深度的 ;表皮剂量相对较小，能保护皮肤;它的旁向散射小，能保护周边外的正常组织。当时鼻咽癌5年生存率达到45%-50%。用钴60治疗机时，放射治疗是分段的，常常先照4个星期，然后再休息一个月，休息完了再照3个星期；所以，即使到了现在，还有不少病人往往会问：“医生，我还要照几个疗程?”，其实现在放射治疗只需要一个疗程。 (3)随即又产生了直线加速器，我国于70年代引进了第一台直线加速器。它能产生能量范围较宽的X线，能产生多种能量的高能电子束，X线的放射剂量高，射野面积大，射线均整度好， 焦点小，准确度高，对病人安全性好。 (4)80年代初,开始采用CT模拟技术,建立在CT定位基础上的三维适形放疗也随之得以应用。后来又有了MRI，使 放疗真正达到精确治疗。上世纪90年代，据我国几个大医院报告，鼻咽癌5年生存率为68%-75%。 (5)20世纪末美国研制出“调强适形放射治疗”技术，当时，它被国际上的放射 学家预测将引领21世纪放射 学的方向。进入21世纪，鼻咽癌的放射治疗由于此项技术的应用又产生了一个大的飞跃。在我国，中山大学 医院是最早引进这项技术的医院。使用这种技术治疗鼻咽癌，实现了对鼻咽癌高精度、高剂量、高 的照射，而 周围正常组织和器官受到了最佳的保护，现在据报道，“调强适形放射治疗”技术使得鼻咽癌的5年生存率提高到了86.4%。 2、影像诊断的进步： 上世纪60年代以前，鼻咽癌的辅助诊断只有照X光片；70年代出现了CT，它提高了 诊断的准确率，也为 的放射治疗提供了更详细精确的定位；后来又出现了更为准确的MRI，利用MRI来判断 更为准确，漏诊也相应得到减少，这在一定程度上也有助于鼻咽癌治 果和生存率的提高。 3、诊疗规范的不断进步： 以前，由于技术的限制，鼻咽癌的诊疗没有一个严格的规范。而现在，可以通过不同分期的鼻咽癌靶区的确定，选择不同的射野和技术(常规放疗、适形放疗、调强放疗)及综合化疗，制定初治鼻咽癌及复发鼻咽癌优化治疗方案，进而总结出鼻咽癌放疗规范。 总的来说， 60年来，我国鼻咽癌诊疗有两次大的飞跃，一是上世纪90年代鼻咽癌总的生存率从45%提高到接近70%；二是“调强适形放射治疗”技术使用后所带来的飞跃。 卢教授说，他相信在现在这种技术下，鼻咽癌病人只要过了5年，要再生存10年、20年甚至更长的时间，都有可能实现。 控制复发和远处转移：有喜，有忧，有期盼 一直以来，影响鼻咽癌预后的两大重要因素，就是复发和远处转移。以前，鼻咽癌治疗局控率为60%～70%，现在用调强适形放射治疗局控率达到90%以上，使得鼻咽癌的复发率下降了很多。而控制远处转移的手段主要是靠药物的进步，包括化疗方案以及给药方式的进步。在上个世纪有人比较过，鼻咽癌病人经放射治疗后，用了化疗和没用化疗的病人他们远处转移控制情况并没多大区别。到现在，鼻咽癌远处转移控制情况相比以前有一定的进步，但这种进步远远小于5年生存率的进步。 “如何更好地控制鼻咽癌的远处转移，这是鼻咽癌研究者们目前肩负的一个重要任务。”卢教授说，降低鼻咽癌的远处转移，这既是他的一个“心病”，也正是他研究的重点。 同时，卢教授透露，他近期正准备和亚太地区的 专家合作，一起探讨鼻咽癌的一个放化疗方案，看能不能进一步提高局控率和降低远处转移。而且，他近期正进行一个分子靶向药物研究，据目前的试验观察，该分子靶向药物治疗鼻咽癌效果很好，后期的研究则期望它能够在控制鼻咽癌远处转移方面也带来一定的突破。 遗憾：人们对鼻咽癌的认知，仍停留不前 以前人们对鼻咽癌的认识程度不够，现在相对来说有所提高，但总的来说，还是不够。为什么呢?一个数字就可以表明：现在来医院看病的鼻咽癌病人有70%都是中晚期的。所以说，人们对鼻咽癌的认知程度还是很低。虽然现在对鼻咽癌的研究、诊断、治疗都有进步，但在我国，医生是呆在医院里等待病人来求医的，所以这就只能靠病人通过自觉症状来就诊，或者通过普查工作来发现鼻咽癌患者，如果能做好普查工作，这对鼻咽癌的早发现、早诊断、早治疗有着非常重大的意义；假如没有筛查工作，这些病人往往等到出现了症状才来就诊，这个时候往往就已经是中晚期了，治 果就会差很多! 卢泰祥教授不止一次地向笔者发出感慨说，他从事鼻咽癌的研究和临床几十年，感到最欣慰的是鼻咽癌的影像学诊断在不断进步，放疗设备技术在不断进步，诊疗不断规范；而令他感到悲哀的是，鼻咽癌早期诊治的病人依旧太少，30年前来医院就诊的Ⅰ期鼻咽癌病人只有5%，而30年后的今天，仍然只有5%。 卢泰祥教授自从业以来，从未停止过鼻咽癌的研究及临床工作，他在国内外发表过100多篇学术文章，全都是与鼻咽癌有关的。卢教授在我国鼻咽癌的放射治疗、头颈 的适形调强放射治疗及放射性损伤的诊治等方面有着突出贡献。 卢教授回忆起2000年他和邓小武主任去美国引进适形调强放疗技术的事情，他戏称当时的学习为“偷技术”，回来之后，马上买机器投入临床使用，2001年1月份开始做第一个病例，当时在全国是首次，他们也是在摸索中不断提高，之后这项技术在全国的一些大医院陆续得到推广，现在已经成为非常成熟的一项技术。 卢教授说他最大的期望是能够在鼻咽癌的早期诊断和控制远处转移这两方面得到突破。而他目前也正承担着卫生部“鼻咽癌早诊早治示范基地”研究项目，希望能够制定出鼻咽癌早诊早治的筛查方案，希望能够藉此提高鼻咽癌早期诊治的比率。 虽然我国对鼻咽癌的重视及研究起步较晚，但这些年来却取得了非常大的进步。这不得不感谢我们的这些专家，他们在利用自己毕生的精力，孜孜不倦地学习、实践、摸索、思考、前进……从而使得鼻咽癌的治疗上了一个又一个台阶。感谢卢教授为我国鼻咽癌事业所做的所有努力，也希望他的愿望最终能够实现：提高鼻咽癌的早诊率、控制远处转移! （实习编辑：闫晨）