肝癌常识及科学治疗与预防

肝癌常识及科学治疗与预防 [标签:url] [标签:科室] 摘要：肝癌早期多有上腹部或肝区不适、疼痛，或有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等消化不良症状。晚期患者可出现消瘦、发热、出血倾向、肝脾肿大、黄疸、腹水及肝癌转移引起的淋巴结、肺、骨、胸腔、脑等相应部位的临床症状。 原发性肝癌（以下简称肝癌）是最常见的恶性 之一，主要包括肝细胞癌、肝内胆管细胞癌和混合性癌等不同病理类型。在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同，其中肝细胞癌占到90%以上。据统计，自20世纪90年代起，我国肝癌死亡率上升为癌症死亡的第二位，且发病率逐年攀升，约占全球40%，但5年生存率仅为13%，低于全球19%。因此，寻求治疗肝癌的有效手段、延长肝癌患者的生存及改善其生活质量成为医务工作者的当务之急。 肝癌病因 我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染（以乙肝和丙肝感染为主）、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等。其他因素包括肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐源性肝病或隐源性肝硬化。 肝癌病理 肝癌主要有3种组织类型：肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性癌。 1.肝细胞癌占原发性肝癌的90%以上，是最常见的一种病理类型。对瘤体直径﹤25px称为微小癌，1—75px称为小肝癌，3—125px称为中肝癌，5—250px称为大肝癌，﹥250px称为巨块型肝癌，而全肝散在分布小癌灶（类似肝硬化结节）称为弥漫型肝癌。其中，小肝癌具有生长缓慢、恶性程度较低、发生转移的可能性小以及预后好等特点。 2.胆管细胞癌约占原发性肝癌的5%，大体分型可分为结节型、管周浸润型、结节浸润型和管内生长型。组织学特点：以腺癌结构为主。 3.混合型肝癌：较少见，在一个肝 结节内，同时存在肝细胞癌和胆管细胞癌两种成分，二者混杂分布，界限不清，分别表达各自的免疫组化标志物。 肝癌诊断 （一）临床表现 肝癌早期多有上腹部或肝区不适、疼痛，或有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等消化不良症状。晚期患者可出现消瘦、发热、出血倾向、肝脾肿大、黄疸、腹水及肝癌转移引起的淋巴结、肺、骨、胸腔、脑等相应部位的临床症状。 （二）检查方法 1超声波：操作简便、直观、无创性和价廉。可以确定肝内有无占位性病变，提示其性质，鉴别是液性或实质性占位，明确病灶在肝内的具 置及其与肝内重要血管的关系。 2CT：目前是肝癌诊断最重要的影像检查方法，用来观察肝癌形态及血供状况及肝癌治疗后复查。CT的分辨率高，特别是多排螺旋CT，避免了呼吸运动伪影，显著提高了肝癌小病灶的检出率和定性准确性，常作为B超的补充检查方法。 3MRI：无放射性辐射，组织分辨率高，对肝癌病灶内部的结构变化显示清晰。对良、恶性肝内占位，尤其是与血管瘤的鉴别，可能优于CT。 “上述三种重要的影像学检查技术，各有特点，优势互补，应该强调综合检查，全面评估。”胡主任说。 4血管造影：目前多采用同数字减影血管造影，可以明确显示肝部小病灶及其供血状况，同时可进行化疗和碘酒栓塞等治疗。“血管造影是一种侵入性创伤性检查，可用于其它检查后仍未能确诊的患者。”胡胜主任说。 5肝穿刺活检：在超声引导下经皮肝穿刺空芯针活检或细针穿刺，进行组织学或细胞学检查，可以获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况。禁忌症是有明显出血倾向及患有严重心肺、脑、肾疾病和全身衰竭的患者。 此外，肝癌的检查手段还包括血液生化检查、血清AFP及其异质体检查、核素显像等。 肝癌科学治疗 20世纪60年代以来，肝癌诊治取得了很大的提高。肝癌由过去的“不治之症”转变为“部分可治”，5年生存率也由3%提高到19%，尤其是小肝癌的术后5年生存率得到较大提高。但就肝癌整体而言，其 仍很不理想，主要影响因素是复发和远处转移。“但随着生物免疫治疗的大范围应用，对解决复发转移起到了一定的积极作用。”胡主任介绍。 （一）治疗原则 的任何治疗都应以延长病人的生存时间、提高病人生存质量为首要目的和评价指标，在治疗中应综合考虑患者的机体状况、 情况、肝功能储备等。 Ⅰ、Ⅱ期：尽可能手术切除+辅助化疗。 Ⅲ期：争取手术切除，不能切除者，用非手术疗法+药物、放疗、生物免疫等综合治疗。 Ⅳ期：靶向药物治疗、对症支持治疗、中医治疗、生物免疫治疗等。 （二）治疗方法 手术治疗：包括根治性切除和姑息性肝切除的局部病变。 1根治性切除：根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受 破坏的肝组织﹤30%；或受 破坏的肝组织﹥30%，但是无瘤侧肝无明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上。②多发性 ，结节﹤3个，且局限在肝的一段或一叶内。 2姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：①3—5个多发性 ，超越半肝范围者，行多处局限性切除；② 局限于相邻的2—3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；③肝中央区肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；④肝门部有淋巴结转移者，切除 的同时行淋巴结清扫，术后配合生物免疫治疗；⑤周围脏器受侵犯者一并切除。 “手术切除后应配合放疗、生物免疫治疗等辅助手段，可以提高手术成功率，降低复发转移的风险。”胡胜主任说。 局部治疗：尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但是在确诊时大部分患者已经到了中晚期，往往失去了手术机会，据统计仅约20%的患者适合手术。而且我国的肝癌患者大多伴有肝硬化，因此，需要积极采用非手术治疗，可能使相当一部分患者的症状减轻，生活质量改善和生存期延长。 1局部消融治疗：主要包括射频消融、微波消融、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融以及无水乙醇注射治疗。 2肝动脉介入治疗：通常分为肝动脉灌注化疗、肝动脉栓塞、肝动脉栓塞化疗。 放射治疗：三维适形放疗、强调适形放疗和立体定向放疗等放疗技术的日益成熟和广泛应用，为采用放疗手段治疗肝癌提供了新的机会。研究数据显示，对于经过选择的肝细胞癌患者，放疗后3年生存率可达25%—30%。一般认为下述肝癌患者可采用放疗： 局限，因肝功能不佳不能进行手术切除；或 位于重要解剖结构，在技术上无法切除；或患者拒绝手术。另外，对已经发生远处转移的患者有时可进行姑息治疗，以控制疼痛或缓解压迫等。虽然放疗 显著，但胡胜主任提醒，放疗副作用大，可配合生物免疫治疗起到增效减毒的作用。 全身化疗：目前肝癌全身化 果不满意，也缺乏标准的化疗方案，单药化疗或联合化疗，其有效率均低于20%。主要原因是大多数的肝癌患者肝细胞表达有较高的多药耐药基因，致使肝癌对化疗存在固有的耐药性。 生物免疫治疗：近年来，随着现代分子生物学和基因工程技术的发展，以免疫治疗为基础的生物治疗日益受到重视，展示了良好的发展前景，并成为肝癌治疗手段的重要补充。胡胜主任介绍，以多细胞生物治疗为代表的生物治疗技术可以适用于肝癌治疗的各个阶段，不仅可以配合手术和放疗，而且针对晚期肝癌患者，单独采用生物治疗也可以起到减轻症状、改善生活质量、延长生存期的作用。 中医药治疗：除了采用传统的辩证论治、服用汤药之外，多年来我国药监部门已批准了若干种现代中药制剂，包括消癌平、康莱特、华蟾素、榄香烯和得力生注射液及其口服剂型用于治疗肝癌。 肝移植：在肝移植术开展的早期阶段，肝癌曾是其主要适应症，但由于受体多为中晚期患者，肝移植术后患者常死于早期复发或远处转移，2年生存率仅为10%—20%。近年肝移植术的发展及对其适应症的完善，使得肝移植在肝癌治疗中的地位再次获得认可。目前国际已公认，合并严重肝硬化的早期肝癌适合做肝移植治疗。但是由于供体匮乏、费用昂贵等因素制约了肝移植的应用。 肝癌预后及随诊 肝癌的预后据资料显示：手术切除的病例5年生存率小肝癌为67.8%，大肝癌为20.2%；非切除的病例5年生存率小肝癌为12.2%，大肝癌为6.0%。可见手术切除治疗小肝癌的 明显优于大肝癌；非切除治疗小肝癌与大肝癌 相仿。故欲取得好的 ，只有选择早期手术治疗。 对于肝癌患者，强调通过动态观察患者的症状、体征和辅助检查（主要是血清AFP和影像学检查）进行定期随访，应当监测疾病发展、复发或治疗相关不良反应。一般认为，随访频率在治疗后3年内应该每3—4个月1次；3—5年期间，每4—6个月1次；5年后，可以改为6—12个月1次。 “肝癌虽然凶猛，但并不是无药可治，除了定期体检，早发现早治疗，采用生物免疫进行人为干预也是一个不错的方法，可以通过向人体补充大量的免疫细胞，改善人体的亚健康状态，增强免疫功能，阻止病毒入侵，从而实现 预防的目的。”胡胜主任介绍。